Από τον σιωπηλό Άθωνα ανέβηκε στον σερβικό πατριαρχικό θρόνο, αλλά εκείνος επέλεξε ξανά την αγαπημένη του ησυχία και την προσευχή. Ο Άγιος Εφραίμ ο Βούλγαρος υπήρξε σπουδαίος ιεράρχης και Πατριάρχης της δοκιμασμένης Εκκλησίας της Σερβίας στους χαλεπούς εκείνους χρόνους. Στα νεανικά του χρόνια αναζήτησε με ζήλο την ησυχαστική και αγγελική ζωή στον Άγιον Όρος Άθωνα. Εκεί εξασκήθηκε σταθερά και αυστηρά στην ευλογημένη μοναχική πολιτεία και έγινε γρήγορα ξακουστός για τις πνευματικές του αρετές.

Αργότερα κλήθηκε να διακονήσει ως ηγούμενος της σερβικής περίφημης Μονής των Ιβήρων στον ίδιο τον Άθωνα. Διοίκησε με σύνεση και πνευματική σοφία τη μονή και έφερε σε μεγάλη άνθηση πνευματική όλους τους μοναχούς της αδελφότητας. Μετά τον θάνατο του Πατριάρχου Σάββα του Τρίτου, το χίλια τριακόσια εβδομήντα έξι μετά Χριστόν, εξελέγη Πατριάρχης. Επιθυμώντας όμως διακαώς τη μοναχική σιωπή της ερήμου, ο Άγιος εγκατέλειψε τον υψηλό πατριαρχικό θρόνο της Σερβίας.

Έζησε για εννέα ολόκληρα χρόνια εντελώς αποτραβηγμένος στην ιερά Μονή του Αρχαγγέλου Δουσάνοβ με ασκητική και ησυχαστική πολιτεία. Μετά την καταστροφική μάχη του Κοσσυφοπεδίου επέστρεψε από αίσθημα ποιμαντικής ευθύνης ξανά στον σερβικό πατριαρχικό θρόνο της Πεκίου. Εκοιμήθη ειρηνικά εν Κυρίω σε ώριμη ηλικία ογδόντα οκτώ ετών, το χίλια τετρακόσια μετά Χριστόν. Τάφηκε με μεγάλες ιερές τιμές μέσα στην επιβλητική Πατριαρχική Εκκλησία της ιστορικής πόλεως Πεκίου της Σερβίας.

Πρεσβείαις του Αγίου Πατριάρχου Εφραίμ, Κύριε Ιησού Χριστέ ο Θεός ημών, ελέησον και σώσον ημάς, Αμήν.